關(guān)注保險高等教育系列篇

□吳海波

商業(yè)健康保險是我國醫(yī)療保障體系的重要組成部分，由于起步晚，目前其發(fā)展尚處于初級階段，但隨著國家醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入和人民對健康風險認識的逐步提高，該險種必將面臨難得的發(fā)展機遇，市場潛力巨大。

據(jù)估計，2015年，我國商業(yè)健康保險潛在的市場需求在2520億元到1.036萬億元之間，是2009年健康險保費收入574億元的4.4倍至18倍。商業(yè)健康保險雖然發(fā)展?jié)摿薮螅瑫r也必須看到，近年來該險種的發(fā)展其實并不順利。究其原因，既與保險公司的經(jīng)營策略有關(guān)，也與健康保險本身所面臨的各種風險因素密不可分。在眾多的風險因素當中，醫(yī)保合作過程中，醫(yī)療服務(wù)提供方（即醫(yī)院）帶來的風險就是其中之一。該風險源于醫(yī)保合作的無效性。傳統(tǒng)合作模式下，由于醫(yī)、保雙方未能從根本上建立“利益共享、風險共擔”的合作機制，導(dǎo)致保險公司難以有效控制醫(yī)療費用的支出風險。不過值得慶幸的是，2009年4月，國務(wù)院公布的新醫(yī)改方案讓我們看到了未來醫(yī)保合作的新希望。

當前我國醫(yī)保合作的

發(fā)展現(xiàn)狀

商業(yè)健康保險是指以被保險人的身體為保險標的，保證被保險人在疾病或因意外事故所致傷害時的費用或損失獲得補償?shù)囊环N人身保險。該險種對于發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)和藥品費用的制約作用，緩解“看病貴”問題，以及引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置，緩解“看病難”問題等，均具有十分重要的作用。然而這樣一個有著良好社會效益的險種，一直以來發(fā)展卻并不順利。由于商業(yè)健康保險在經(jīng)營發(fā)展過程中，保險公司對醫(yī)療風險控制能力薄弱，造成部分公司、部分險種賠付率較高，影響了該險種的盈利能力，也影響了保險公司經(jīng)營該險種的積極性。因此，從某種意義上而言，商業(yè)健康保險要發(fā)展，對醫(yī)療風險進行有效控制是關(guān)鍵。

所謂“醫(yī)療風險”，既包括投保方的逆向選擇風險和道德風險，也包括醫(yī)生的大處方風險和道德風險。這些風險無不與醫(yī)療機構(gòu)的不規(guī)范行為密切相關(guān)。因此，保險公司要想真正有效的控制醫(yī)療風險，就離不開與醫(yī)療機構(gòu)的合作。醫(yī)保合作是商業(yè)健康保險經(jīng)營中不可或缺的一部分，甚至在很大程度上決定了保險公司的盈利水平。其實質(zhì)就是將醫(yī)療保險產(chǎn)業(yè)鏈的價值與風險在醫(yī)療服務(wù)提供者與商業(yè)健康保險提供者之間進行，在醫(yī)療保險產(chǎn)業(yè)價值鏈中，醫(yī)療機構(gòu)與保險機構(gòu)能根據(jù)各自的專業(yè)優(yōu)勢和議價能力進行分享。

商業(yè)健康保險

經(jīng)營發(fā)展過程中的兩種模式

當前，商業(yè)健康保險經(jīng)營發(fā)展過程中的醫(yī)保合作主要有兩種模式。

1.委托代理模式。即采取“一對一”或“一對多”的方式，由單一的委托方（保險公司）與一家或多家代理方（醫(yī)院），通過簽訂委托代理協(xié)議的方式，建立受托與委托、服務(wù)與被服務(wù)的關(guān)系。

具體做法為：某保險機構(gòu)（通常為保險公司）根據(jù)其業(yè)務(wù)發(fā)展需求，在其業(yè)務(wù)經(jīng)營范圍所在地選擇一家或數(shù)家有一定影響的綜合性或?qū)？漆t(yī)院（通常為二甲以上醫(yī)院），作為參保人群的定點醫(yī)療服務(wù)提供機構(gòu)，保險公司通過與其簽訂協(xié)議，約定只有定點醫(yī)院才是參保人群就醫(yī)的服務(wù)點，定點醫(yī)院應(yīng)該在有效控制各種費用支出及實名制就診的前提下，為參保人群提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)；醫(yī)院還必須嚴格按照保險公司所認定的藥品目錄為患者開具藥物，藥品目錄之外的藥物及檢查，不在報銷之列。同時，當合同約定的風險事故發(fā)生后，保險公司在進行核保、核賠調(diào)查時，定點醫(yī)院還應(yīng)該為其提供必要的服務(wù)和便利。

該模式的主要目的在于，通過限定參保人群對醫(yī)療機構(gòu)的選擇來控制醫(yī)療成本，進而通過對投保人降低保險費率和提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)來加強競爭力，以此實現(xiàn)商業(yè)健康保險良性循環(huán)和健康發(fā)展的目的。

2.協(xié)議合作模式。該合作模式最大的特點在于，保險公司不再像在委托代理模式中那樣“單兵作戰(zhàn)”，而是采取組團的方式“聯(lián)合出擊”，即由地方保險行業(yè)協(xié)會牽頭，組織一家或多家保險公司統(tǒng)一與處于強勢地位的醫(yī)療機構(gòu)簽署合作協(xié)議，以期通過有效合作達到“利益共享、風險共擔”的目的。

協(xié)議內(nèi)容主要包括以下幾項：第一，通過實名制方式從根本上杜絕冒名就診患者；第二，通過嚴格就診程序、規(guī)范診療秩序等手段，控制患者醫(yī)療服務(wù)費用；第三，積極提高診斷率與治愈率。同時，通過市場化手段，在互助合作的基礎(chǔ)上，建立并完善約束與激勵機制和考核評價機制，促使醫(yī)療機構(gòu)控制費用支出、提高工作效率、優(yōu)化服務(wù)質(zhì)量，以便雙方真正建立風險共擔的合作關(guān)系。

無論是委托代理模式還是協(xié)議合作模式，二者所面臨的合作對象都是處于強勢地位的醫(yī)療機構(gòu)。所不同的是，委托代理模式下，是每家保險公司單獨與不同的醫(yī)療機構(gòu)簽署委托代理協(xié)議；而協(xié)議合作模式則是由多家保險公司采取抱團的方式與醫(yī)療機構(gòu)簽署合作協(xié)議。很顯然，后者在與醫(yī)療機構(gòu)談判過程中要比前者更具主動權(quán)，但從本質(zhì)上而言，二者其實并沒有多大的區(qū)別。它們最終所實行的都是“被保險人看病，醫(yī)院治病收錢、保險公司買單”的醫(yī)療模式。

在這種模式下，醫(yī)療服務(wù)和保險服務(wù)實際上是兩個獨立的過程，保險公司僅參與保險服務(wù)，不介入醫(yī)療服務(wù)；而醫(yī)院則只提供醫(yī)療服務(wù)，不介入保險服務(wù)。在這樣兩個完全獨立的過程中，保險公司對醫(yī)療費用的控制力往往因為風險管控能力的薄弱、信息的不對稱、溝通聯(lián)絡(luò)的不順暢或是醫(yī)、保雙方利益紐帶的不牢固而顯得非常有限，因此，所謂達到“利益共享、風險共擔”的目的，通常只是保險公司的一廂情愿而已。

選聘駐院代表模式和

管理式醫(yī)療保險模式

除上述兩種目前市場上最為普遍的模式之外，還有所謂的保險公司選聘駐院代表模式和管理式醫(yī)療保險模式。前一種模式由保險公司與社會醫(yī)療保險基金管理中心合作，通過開展城鎮(zhèn)職工大病保險，創(chuàng)建醫(yī)保駐院代表制度。

該模式類似于HMO、PPO，是為降低賠付率而產(chǎn)生的。其具體做法為：保險公司以“公開、公平、公正”為原則，嚴格選聘駐院代表，駐院代表由具有豐富臨床經(jīng)驗的離退休醫(yī)務(wù)人員擔任，一院一人。駐院代表的主要職責是：監(jiān)督保戶在住院期間的各項費用，核實保戶的身份、疾病、診斷情況，監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

后一種模式是20世紀70年代在美國興起的一種集融資和供應(yīng)、醫(yī)療與保險為一體，針對醫(yī)療保險參加者提供綜合性醫(yī)療照顧服務(wù)的運營管理模式。該模式改變了傳統(tǒng)模式下醫(yī)療機構(gòu)和保險機構(gòu)相互對立的局面，使二者整合成為一個利益整體，是一項將醫(yī)療服務(wù)提供與資助相結(jié)合，用以控制醫(yī)療費用、醫(yī)療資源利用度、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的系統(tǒng)方法。目前，前一種模式還只是個別保險公司選擇了個別地方進行試點，后一種模式則因為受制于我國保險經(jīng)營環(huán)境，迄今還處于探索階段。這兩種模式最終是否能成為未來我國醫(yī)保合作的主流或最終發(fā)展方向，還有待做進一步觀察。