丁建庭

“五年的醫(yī)改沒有明顯突破?！?月5日，全國人大代表、中國工程院院士鐘南山在十二屆全國人大二次會議廣東代表團全體會議上不客氣地評價。

自新一輪醫(yī)改啟動以來，我國建成了世界上覆蓋人口最多的醫(yī)療保障網(wǎng)，使超過13億人的病有所醫(yī)問題有了基本保障。這是看得見的醫(yī)改成就。但顯然，鐘南山院士所說的醫(yī)改不是指醫(yī)療保障制度建設(shè)，更像是說醫(yī)院改革，特別是公立醫(yī)院改革，而這也是社會和公眾對醫(yī)改最普遍、最直觀的認知。公立醫(yī)院改革是醫(yī)改的重中之重，卻也是醫(yī)改啟動十年來最堅固的“冰山”，雖已起步但成效不大。根據(jù)社會上對醫(yī)改最樸素的評價標準——“看病貴、看病難”是否得到緩解，醫(yī)患緊張關(guān)系是否得到改善，廣大醫(yī)務人員工作的積極性是否調(diào)動起來，醫(yī)改效果值得商榷。

李克強總理在政府工作報告中對今年的醫(yī)改提出了明確要求：“縣級公立醫(yī)院綜合改革試點擴大到1000個縣，覆蓋農(nóng)村5億人口。擴大城市公立醫(yī)院綜合改革試點。破除以藥補醫(yī)，理順醫(yī)藥價格，創(chuàng)新社會資本辦醫(yī)機制。鞏固完善基本藥物制度和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)運行新機制?！睂τ诖蠖鄶?shù)老百姓來說，在醫(yī)療過程中遇到的最大問題不是醫(yī)術(shù)，而是“看病貴、看病難”，突出表現(xiàn)在過度醫(yī)療、藥價虛高等問題上。現(xiàn)如今，許多醫(yī)院的逐利沖動越來越明顯，關(guān)于醫(yī)生道德滑坡的指責也越來越多。究其原因，這絕非是一個簡單的道德問題，而是根源于以藥養(yǎng)醫(yī)的醫(yī)療制度。據(jù)鐘南山院士對廣州三甲醫(yī)院醫(yī)生收入狀況調(diào)查：“醫(yī)生的平均收入2012年賬面工資是41077元，包括各種補貼后的實際收入合計是176320元；2013年賬面工資是46012元，實際收入提高到19萬多元。”賬面收入和實際收入，為何有如此巨大的差額？不是說醫(yī)生的實際收入不該如此高，而是讓我們看清楚了醫(yī)生收入是多么依賴“自籌”——醫(yī)生要多收入得醫(yī)院自己賺。這種典型的國有民營制運行模式，注定了醫(yī)院為了保證醫(yī)生收入和醫(yī)院運行，必然會把對經(jīng)濟效益的追求置于重要地位，有時甚至不惜僭越救死扶傷的醫(yī)生天職。這樣一來，過度醫(yī)療、藥價虛高也就在所難免。

公立醫(yī)院改革怎么改？核心就在于破除以藥養(yǎng)醫(yī)的扭曲制度，讓醫(yī)生收入來源更加合理。正如鐘南山院士所批評的，“全世界的醫(yī)生是靠技術(shù)吃飯的，而中國的醫(yī)生是靠賣藥、用設(shè)備、開檢查來生存的，公信力當然是受到質(zhì)疑的”。讓醫(yī)生收入來源更加合理，實際上是讓醫(yī)生收入更加光明正大，把從過度醫(yī)療和藥品加成中獲取的收入剔除出去。做到這一點，關(guān)鍵是把醫(yī)生在診療服務中的勞動價值充分體現(xiàn)出來，可以提高醫(yī)生的診金，也可以增加財政的補貼。只有這樣，才能讓醫(yī)生專心于治病救人，讓醫(yī)院實現(xiàn)公益性的價值期許，真正實現(xiàn)醫(yī)藥分家，破除以藥養(yǎng)醫(yī)，理順醫(yī)藥價格。雖然這樣的改革思路已經(jīng)基本形成社會共識，但因為這是牽一發(fā)動全身的改革，是要觸及固有利益格局的改革，所以推進起來充滿了挑戰(zhàn)和困難。醫(yī)生是醫(yī)改主力軍，既是改革者，也是被改革者，在強調(diào)保障醫(yī)生權(quán)益的同時，也必須捍衛(wèi)老百姓的權(quán)益。倘若結(jié)果是醫(yī)生收入保障了，醫(yī)藥也徹底分家了，但老百姓的負擔卻沒有減少，那么這樣的改革也是不成功的改革。

改革方向既定，重要的是落實。無論是政府還是醫(yī)療機構(gòu)，在制訂醫(yī)改政策和推進醫(yī)改實施的過程中，有一條最基本的原則必須遵從，那就是從尊重生命入手，不能用抓經(jīng)濟的思維推進醫(yī)改。