大選前一天，就在費(fèi)城制憲會(huì)議大廳前搭了臺，奧巴馬總統(tǒng)夫婦，前總統(tǒng)比爾•克林頓，歌星們一起為希拉里•克林頓站臺，講著激動(dòng)人心的話。接著，在北卡羅蘭那，夜半舞臺上，為希拉里鼓動(dòng)的，是Lady Gaga，氣氛炙熱。美國哪個(gè)政治家不是口才絕佳，奧巴馬總統(tǒng)的演講能力更是出了名的棒，費(fèi)城是奧巴馬助選最后一場，他為希拉里巡回助選，已經(jīng)拼了一個(gè)月。而另一端，只可以用孤家寡人形容。最后沖刺，川普自己一天跑了六個(gè)城市。勢頭不可比。

就在看費(fèi)城熱鬧那一刻，收到朋友來信，催我看看自己明年的醫(yī)療保險(xiǎn)：年底了，他們收到2017年醫(yī)保通知，傻眼了。他們和周圍朋友的家庭，未來2017年的醫(yī)保，漲幅都在65%至80%之間。這是許多人在當(dāng)?shù)?016年醫(yī)保費(fèi)和自付費(fèi)都已經(jīng)暴漲一倍左右的基礎(chǔ)上，再次大漲。

朋友說，很多家庭是真的就付不起了。我明白這是什么意思。

奧巴馬的醫(yī)改法案，立法者都沒讀完

大選中，我曾經(jīng)寫過一篇發(fā)薪日貸款文章，提到一個(gè)美國社會(huì)基本事實(shí)：“根據(jù)美聯(lián)社和BORC公共事務(wù)研究中心在今年五月的調(diào)查，有將近三分之二的美國人拿不出一千美元應(yīng)急。根據(jù)聯(lián)準(zhǔn)會(huì)去年的調(diào)查，47%的美國人甚至拿不出四百美元應(yīng)急。”最后寫道：在大選中，“當(dāng)兩黨在談經(jīng)濟(jì)政策的時(shí)候，當(dāng)民眾在討論經(jīng)濟(jì)形勢的時(shí)候，這些背景都沒有說出來，但是，它是存在的，如同屋子里的大象那樣，很實(shí)在地存在。”

我寫完嘆口氣，因?yàn)槲抑?，沒人會(huì)在意，沒有人知道這意味著什么。

舉個(gè)簡單例子，我的一個(gè)美國朋友，就是這個(gè)群體中的一個(gè)。這樣的人，不可能開好車，意思是，每當(dāng)他還清向朋友借的錢，也就到了必須支出三、四百美元修車費(fèi)“救急”的時(shí)候了。于是只能再借錢。朋友們會(huì)借給他，因?yàn)樗欢ㄊ怯辛司土⒓催€清。類似這樣狀況，如果每月固定的醫(yī)保開支都要翻倍，2016年，要每月都加三、四百，再收到2017年賬單說以后每月再加兩百，那就是完全沒路走了。

必須說明的是，他收入在當(dāng)?shù)厮阒械?，不算貧困。困境的一個(gè)原因是支付離婚后兩個(gè)孩子贍養(yǎng)費(fèi)之后，只能勉強(qiáng)維持付清每月日常賬單、再?zèng)]有余錢。我曾經(jīng)寫過對美國贍養(yǎng)費(fèi)群體的介紹，介紹一個(gè)好的政策，如何牽出一系列復(fù)雜社會(huì)問題。在這里就略過了。想說的是，中產(chǎn)階層捉襟見肘，在美國并非罕見現(xiàn)象。

奧巴馬醫(yī)改之前，政府對大家保證：改革對已經(jīng)有醫(yī)療保險(xiǎn)的人沒有任何影響，保費(fèi)不會(huì)增加，只是令沒有保險(xiǎn)的人自此有保險(xiǎn)。優(yōu)越性可用法案名稱表述：《患者保護(hù)和付得起的醫(yī)療照顧法》(Patient Protection and Affordable Care Act)。

它在國會(huì)討論時(shí)，我讀到新聞，共和黨議員對自己的議員同事們、對新聞界和公眾，提出一個(gè)請求：“請閱讀這兩千七百頁的法案”。新聞?wù)f，這個(gè)請求被忽略了，甚至投票贊同了它的議員們，也沒能全部讀下來。

奧巴馬醫(yī)改通過之后，被反對者送入最高法院，這是它最后得到支持的關(guān)鍵一役。讓我留下最深刻印象的，卻是新聞里大法官們的如下一些話：

進(jìn)步派的布萊耶大法官說：“我擔(dān)保，我沒有每個(gè)字都讀過。你難道要我花一年時(shí)間來讀它嗎？”

當(dāng)律師建議大法官讀一遍法案，再?zèng)Q定它到底哪部分合憲時(shí)，保守派的斯卡利亞大法官差不多就是怒了：“你不知道憲法第八修正案嗎？（這是禁止酷刑和過分懲罰的法案）”確實(shí)，讀一遍是一個(gè)超常折磨，“你真的要我們讀這兩千七百頁法案嗎？你真的要求本庭這樣做嗎？”

最后給了奧巴馬醫(yī)改堅(jiān)實(shí)支持，得到盛贊的保守派首席大法官羅伯茲也承認(rèn)，他只是對法案“瀏覽了一遍”。

我當(dāng)然也是忽略了“讀一遍”請求的民眾之一。但是，我確實(shí)是被當(dāng)時(shí)的新聞給驚著了：一個(gè)涉及千家萬戶的法案，由行政分支起草，通過它的立法者可能都沒好好讀過，休提研究和思考它的后果。監(jiān)督其合憲性的最高法院，也是讀都沒有通讀一遍，就開了綠燈。我當(dāng)時(shí)對自己說：祝它好運(yùn)吧。

為什么傳統(tǒng)中小企業(yè)家的選擇，與硅谷新興企業(yè)家不同

這是個(gè)野心勃勃、面面俱到的法規(guī)，一個(gè)雄心勃勃的大躍進(jìn)。瞎子摸象，誰也不知道它的整體到底是什么。 

無數(shù)細(xì)節(jié)規(guī)定，舉個(gè)小小例子：醫(yī)改法案有這樣一條：所有食品販?zhǔn)蹤C(jī)、連鎖飯店和類似的食品零售機(jī)構(gòu)，要求貼嚴(yán)格的卡路里標(biāo)簽，以協(xié)助公眾購買食物和在連鎖飯店吃飯時(shí)，清楚計(jì)算自己吃進(jìn)的卡路里。我看了哭笑不得，心想真不知立規(guī)者都在想點(diǎn)啥。他們知道一個(gè)法規(guī)給企業(yè)帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)嗎？《富布士》雜志說：“這種看似只是有點(diǎn)官僚、但是無害的政府做善事，實(shí)際上是小企業(yè)主們和監(jiān)管部門已經(jīng)證實(shí)的噩夢。”

真是商女不知亡國恨?！陡徊际俊冯s志說：“最痛苦的是相關(guān)企業(yè)。”事實(shí)上，這已經(jīng)是企業(yè)不斷接到政府行政法規(guī)、不斷削弱利潤后的又一次打擊。

《富布士》雜志說：“如果奧巴馬醫(yī)改的建筑師肯做做功課，他們會(huì)意識到，強(qiáng)制做卡路里標(biāo)簽，是一個(gè)與肥胖作戰(zhàn)的無效方法。相反，（監(jiān)管的）FDA為這項(xiàng)從一開始就注定失敗的監(jiān)管，將增加大約5.37億美元的成本。全因華盛頓無法控制自己不要去干預(yù)美國人午餐的沖動(dòng)，令這些企業(yè)為了不違規(guī)、只能向消費(fèi)者傳遞成本。我們所有人都會(huì)為此付出代價(jià)。” 

這只是大家沒有讀過的二千七百頁的多如牛毛的規(guī)定里，一條對民眾健康萬分體貼的小規(guī)定。而每一條規(guī)定都有企業(yè)或者個(gè)人為此支付高昂代價(jià)。

順便要說的是，這個(gè)標(biāo)簽法規(guī)災(zāi)難，只是在其它無數(shù)企業(yè)法規(guī)災(zāi)難上的疊加。制定法規(guī)落在行政分支手里，也就是說，細(xì)節(jié)的法律不是立法的國會(huì)決定的。國會(huì)立法都是框架，都需要細(xì)節(jié)法規(guī)來落實(shí)，但是，定怎樣的法規(guī)，是一個(gè)關(guān)鍵。從奧巴馬醫(yī)改的營養(yǎng)標(biāo)簽法規(guī)，就可以看到，政府行政分支建立法規(guī)的思維模式，以及他們對企業(yè)死活多么木知木覺。

例如，此前超市們已經(jīng)收到食品產(chǎn)地標(biāo)簽法規(guī)。食品零售業(yè)叫它橘色標(biāo)簽。政府要求零售業(yè)對賣出去的每一個(gè)食品，都標(biāo)出產(chǎn)地。一個(gè)大型超市，就必須花大量人力物力，追蹤每一塊牛排雞肉等等的產(chǎn)地。例如一頭牛生在加拿大、長在另一個(gè)地方，屠宰、分割、分裝在不同地方。零售業(yè)必須追蹤、決定產(chǎn)地、印出和貼上標(biāo)簽。一個(gè)企業(yè)成百萬的成本增加，并無實(shí)際意義。

所以，當(dāng)硅谷新興企業(yè)家，亮麗地支持了希拉里，美國默默不語的傳統(tǒng)企業(yè)家們，大多選擇不同。因?yàn)楣韫刃屡d企業(yè)家的融資創(chuàng)業(yè)和經(jīng)營方式，都和拿不到風(fēng)投的傳統(tǒng)企業(yè)家、尤其是中小企業(yè)家截然不同。后者被政府行政分支的諸多“善意法規(guī)”的繩索層層收緊，已經(jīng)很多年了。

奧巴馬醫(yī)改讓一部分中產(chǎn)階層陷入絕境

對于千千萬萬個(gè)中產(chǎn)階層家庭，奧巴馬醫(yī)改真相，終于慢慢地走出來。簡單說，奧巴馬醫(yī)改，與它的名稱恰為反諷，那是一個(gè)“付不起的醫(yī)療照顧”。

在當(dāng)?shù)氐谝淮吾t(yī)保、自付費(fèi)都暴漲一倍多時(shí)，我試過，投保者能否找到便宜一些的保險(xiǎn)公司，最后發(fā)現(xiàn)，能夠和原來保費(fèi)接近的，是一個(gè)所謂州承認(rèn)、聯(lián)邦卻不承認(rèn)的保險(xiǎn)公司。拿到投保細(xì)節(jié)，我和醫(yī)保經(jīng)紀(jì)人討論，才發(fā)現(xiàn)，這些公司看上去收費(fèi)低，但是基本上什么都不管，只是象征性的、你算是“有保”了。

那么，既然什么也不管，要它干嗎？不保，根據(jù)奧巴馬醫(yī)改規(guī)定，要罰款。這樣的投保，只是躲避罰款的對策。也就是說，你反正是高自付看不起病了，那就比較下，是罰款高還是投個(gè)“不合格保險(xiǎn)”的費(fèi)用高。

再查一下，不罰款的前提條件就是醫(yī)保公司必須有“聯(lián)邦認(rèn)定”，否則還是要罰款。我再聯(lián)系那家保險(xiǎn)公司：既然你們公司聯(lián)邦不認(rèn)可，付了保費(fèi)，還是無法避免罰款，我要它干嗎呢？她馬上給我發(fā)了一系列網(wǎng)上“研究”和“分享經(jīng)驗(yàn)”文章。才知道是有人找這樣的公司。

簡單說，就是在報(bào)稅表的時(shí)候，有一項(xiàng)是問“你有沒有保險(xiǎn)公司”。在“有”、“無”下打勾。如果“無”，就要罰款了。但是，政府一般來說，不會(huì)再查你“有”的是什么公司，是聯(lián)邦認(rèn)可的，還是州認(rèn)可。政府沒有力量個(gè)個(gè)去查。后來，我自己查到更多文章，甚至有更大膽建議：干脆不投保，就勾個(gè)“有”。反正也一樣是冒個(gè)被查風(fēng)險(xiǎn)，一不作二不休了。這個(gè)相當(dāng)于偷稅漏稅，希望不被抽查到。我知道，絕大多數(shù)人不會(huì)這樣做，因?yàn)槿f一被查到懲罰嚴(yán)厲。

美國人普遍法治觀念強(qiáng)，出現(xiàn)那么多“上有政策下有對策”討論，也是被逼無奈了。

美國是醫(yī)療費(fèi)高昂的國家，大約有一半美國人，是單位付大頭、自己付很小一部分；另一半美國人自付全部保費(fèi)。后者也并非遇到同樣困難，因?yàn)閷Φ褪杖胝哂醒a(bǔ)貼。

“生老病死”是民生的主要內(nèi)容，對于自付保費(fèi)、沒有補(bǔ)貼的中產(chǎn)階級民眾，奧巴馬醫(yī)改究竟傷害有多大？

CNN的Money頻道有一個(gè)例子：馬里蘭州55歲的薩列斯基，她家自付全部保費(fèi)。以前，她有個(gè)人醫(yī)保，涵蓋自己和兩個(gè)兒子，共每月二百十五美元，自付費(fèi)五千。這是許多人家常態(tài)：保費(fèi)在他們支付能力之內(nèi)，一定自付費(fèi)之后，有能力看病。他家曾經(jīng)很期待奧巴馬醫(yī)改，因?yàn)樗煞蚋哐獕海郧皼]有被保險(xiǎn)公司接受。醫(yī)改以后，同樣這家人，加上丈夫，在2017年，四人醫(yī)保費(fèi)將是每月一千三百五十一美元，全家自付費(fèi)是一萬三千一百美元。

付不出了。薩列斯基說：“對我來說，這是一個(gè)災(zāi)難性政策。”醫(yī)保竟然成了房屋貸款的兩倍。她說，“醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)該是保證你不會(huì)因?yàn)榍筢t(yī)而陷入財(cái)務(wù)危機(jī)，而不是相反給你帶來財(cái)務(wù)災(zāi)難。”看到2017年的保單，全家正在考慮棄保而承受罰款。也就是說，本來是全家一人無保，現(xiàn)在要全家棄保。這也是奧巴馬醫(yī)改后很多人家的困境，哪怕咬牙付出高昂保費(fèi)，還是因?yàn)楦咦愿顿M(fèi)而再不敢去看病，很可能就被耽誤了。而且，他們多年熟悉的醫(yī)生，因?yàn)椴辉趭W巴馬醫(yī)改網(wǎng)絡(luò)之內(nèi)，就不能繼續(xù)為他們看病了。 

CNN的另一個(gè)例子是在密歇根州。大家對密歇根州今年多數(shù)人支持了川普印象深刻，反省時(shí)卻無人談醫(yī)改因素。六十二歲的克萊爾. 李住在密歇根州的米德蘭，在零售業(yè)工作，夫婦二人以前是五百二十美元的保費(fèi)和四千美元自付。奧巴馬醫(yī)改以后，保費(fèi)漲為每月一千二百美元，自付費(fèi)為一萬二千美元，也是沒能力看病了。 

2017年，一個(gè)三十歲青年平均每月醫(yī)保三百三十一美元。六十歲平均每人每月七百四十四美元，后者增幅大致在四百五十美元左右，極高的自付費(fèi)。

聽上去，不是每人每月只不過增加幾百美元?？墒?，還記得那頭大象嗎？就是很大一部分美國人沒有積蓄，經(jīng)不起風(fēng)吹草動(dòng)的事實(shí)：“有將近三分之二的美國人拿不出一千美元應(yīng)急。47%的美國人拿不出四百美元應(yīng)急。”現(xiàn)在是每月必須增加五百美元開支，真的就有很多家庭，像我朋友說的那樣，走到盡頭、到了付不出日常賬單的地步。

大選前一天晚上，看著費(fèi)城舞臺燈光設(shè)計(jì)完美、幾乎是狂歡式的競選最后告別舞臺。同時(shí)讀著這條短信，令我震驚不已。我知道我的鄉(xiāng)親們的生活，知道“付不出”是什么意思。尤其是，我知道不是“一些”，是“很多”家庭要付不出。我回朋友說，看到過新聞，2017年的平均漲幅是25%?；卣f：這只是平均。我們州就有在2016年大漲的基礎(chǔ)上，再漲65%－80%的。

所以，第二天大選中，看到亞利桑那州選擇了川普，周圍很多民眾一點(diǎn)不奇怪：他們都知道，剛剛宣布的亞利桑那州2017年的醫(yī)保月費(fèi)，漲幅將是116％。

要生存，還是要醫(yī)保

大選后，《華盛頓郵報(bào)》采訪了一個(gè)前《華爾街日報(bào)》記者Asra Q.Nomani，自我介紹是“穆斯林改革運(yùn)動(dòng)”的創(chuàng)辦人之一，五十一歲，穆斯林移民，非白人。她一直是民主黨的熱情支持者，兩次選了奧巴馬總統(tǒng)。這次她投票給川普。雖然有其它理由，她第一個(gè)理由就是：我是個(gè)單身母親，付不出奧巴馬醫(yī)改下的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)了。有朋友讀了感覺：似乎個(gè)人經(jīng)濟(jì)考量壓倒了其余考量。

我想：如果說美國出現(xiàn)階層的深層分裂，那就是當(dāng)一個(gè)龐大社會(huì)群體，說自己每月必須支付的賬單“付不出了”，卻有一半人不明白：“這到底是什么意思”。尤其是，對社會(huì)深切關(guān)懷的那個(gè)群體，例如學(xué)院，也不能明白：這不是經(jīng)濟(jì)問題，這是生存問題。是“To be or not to be”的問題。

當(dāng)然，這種分裂有客觀原因的。根據(jù)CNN報(bào)道，美國將近有一億五千萬人，由單位的醫(yī)療福利涵蓋。奧巴馬醫(yī)保帶來的嚴(yán)重問題，由替他們支付大多數(shù)醫(yī)保費(fèi)用的雇主“屏蔽”了。

被屏蔽的問題，壓力只是轉(zhuǎn)向后臺。去年年底，和大企業(yè)朋友聊起來，才知道奧巴馬醫(yī)改還在勞資沖突中扮演一個(gè)角色。原來企業(yè)補(bǔ)貼員工的醫(yī)保費(fèi)用，打在稅前開支里，結(jié)果奧巴馬醫(yī)改規(guī)定要放在稅后。這樣，大企業(yè)就變得無法承受，只能減少福利，要求雇員分擔(dān)。福利這個(gè)東西，都是“上去輕輕松松，下來要出人命”。你看看法國，為了一個(gè)立法：令企業(yè)更容易把工作小時(shí)數(shù)，由原來的每周三十五小時(shí)有所增加，就抗議示威得翻天覆地，就可以知道，削減福利有多難。

工會(huì)當(dāng)然不肯接受，奧巴馬醫(yī)改下，醫(yī)療費(fèi)大漲價(jià)，雇員們本來也沒什么余錢。一些勞資談判就此曠日持久陷入僵局，幾個(gè)月談不下來，實(shí)質(zhì)是卡在奧巴馬醫(yī)改，而在僵持的幾個(gè)月里，企業(yè)和雇員的關(guān)系也受到傷害。最后，持續(xù)下去，不是工人增加負(fù)擔(dān)，就是企業(yè)利潤降低、轉(zhuǎn)嫁客戶、甚至被迫破產(chǎn)關(guān)門。一個(gè)企業(yè)家告訴我，僅企業(yè)為奧巴馬醫(yī)改要填的表格，就有幾尺高。

享受雇主補(bǔ)貼的，他們的一個(gè)重要生活體驗(yàn)，和真相隔絕。單位支付了大部分醫(yī)療費(fèi)用，自己承擔(dān)非常少，即便漲價(jià)，他們提高的數(shù)額也相對不高，大學(xué)教師，教授學(xué)者，全體在內(nèi)。更因?yàn)橄鄬τ谒麄兊墓べY，提高的那一點(diǎn)，完全不在話下。他們有充分空間考慮更高大上的問題。

他們從全球化影響、來檢視對美國的影響，來分析民眾拋棄了奧巴馬路線的種種原因，我想大概一點(diǎn)沒錯(cuò)；他們批評、難以理解，民眾為何保守短視和狹隘，不能和他們一樣“堅(jiān)持真理”。哪怕CNN做了報(bào)道，他們居然沒有人想到，一個(gè)簡單原因也可以是原因：作為中產(chǎn)階層，支付高額保費(fèi)同時(shí)，無力看病了，付不出日常非付不可的賬單了。以學(xué)院的個(gè)人經(jīng)濟(jì)狀況，他們難以理解：對千千萬萬個(gè)中產(chǎn)階級家庭，這不是“生活好些”和“生活差些”的家庭經(jīng)濟(jì)狀況區(qū)別，而是從“能過下去”，變成“過不下去了”。

當(dāng)他們看到選舉數(shù)據(jù)出來，看到年齡高的更少支持希拉里，他們不會(huì)想到， 除了他們想當(dāng)然的老年屬于舊時(shí)代、保守、傾向種族主義、觀念陳舊之外，對于那個(gè)自付保費(fèi)、拿不到補(bǔ)貼的中產(chǎn)階級群體，老人保費(fèi)要高得多得多。低收入有補(bǔ)貼，年輕人保費(fèi)低。 

那只大象，終于跑出來了

說實(shí)話，看著周圍的普通老百姓，絕大多數(shù)人老老實(shí)實(shí)，物價(jià)高了，他們能忍則忍；政府年年公布稅率，他們看到稅漲了，抱怨幾句，乖乖交掉；醫(yī)保和自付費(fèi)大漲，他們也就忍下，看不起病就不看了；全球化的沖擊已經(jīng)不止二十年了，只要還可以生存，他們就是工作、養(yǎng)家，他們的夢想其實(shí)很小，過得去、有球看。

在白人占大多數(shù)、黑人只占13%的情況下，奧巴馬總統(tǒng)照樣被選上，執(zhí)政八年。也許，他們沒有大學(xué)老師們、他們送給老師教育的孩子們，想象的那么糟糕。家長們也不敢問：如果老師和孩子們，對家長們焦慮成這樣的大事，想都不去想，教育是不是也有點(diǎn)問題。奧巴馬醫(yī)改令一大批家庭發(fā)生觸目驚心變化，不是因?yàn)楸淮蠹曳Q為無可奈何花落去的全球化，而只是因?yàn)檎叩囊粋€(gè)大躍進(jìn)。美國醫(yī)療無疑需要改革，狀況也非常復(fù)雜，在這里不可能展開，但是，越是復(fù)雜，越不可冒進(jìn)。

全球化也許壓了駱駝一身稻草，奧巴馬總統(tǒng)不用去加上最后一根。 

偏偏大選是在年底，偏偏2017年的保費(fèi)單正紛紛寄到各家郵箱。那些再也“付不起”那個(gè)《付得起的醫(yī)療照顧法》的百姓們，只有手里那張選票了。

今年許多州都是票數(shù)很接近，CNN比較早根據(jù)趨勢就宣布川普勝出。有的電視臺到半夜兩點(diǎn)還覺得需要等一等最后結(jié)果，因?yàn)閹讉€(gè)州都在最后計(jì)票，票數(shù)很接近，他們不敢宣布：萬一逆轉(zhuǎn)呢。從這個(gè)意義上，許多州都成了搖擺州。它們哪一個(gè)反轉(zhuǎn)，都可能改變結(jié)果。

這個(gè)“付不起”群體，分布在各州。我不知道確切人數(shù)是多少，據(jù)CNN報(bào)道，57%的奧巴馬醫(yī)改登記者獲得補(bǔ)貼，但是高達(dá)43%的人沒有補(bǔ)貼。再刨去影響不是太大的年輕人，余下的，哪怕只有10%的中產(chǎn)階級家庭因醫(yī)改陷入絕望，都是一個(gè)足以改變大選結(jié)果的沉默群體。

他們也許短視，忽略了全球戰(zhàn)略和外交，而他們常常提到的、他們在意的事情，在大選回顧中似乎也沒有什么人提起：在他們遭遇醫(yī)保災(zāi)難的同時(shí)，新聞里，美國醫(yī)療事故死亡成為第三大死亡原因，高于車禍死亡；另外，奧巴馬總統(tǒng)執(zhí)政八年期間，美國國債，被翻了一倍。

相信他們是沒有想過，為了保障自己最后一點(diǎn)利益，他們投票了，結(jié)果出來了，這算是民主呢？還是民粹主義。

我想，是那只被視而不見的大象，終于跑出來了。

鳳凰評論原創(chuàng)版權(quán)稿件